HeXaPlan
 Tervező és Létesítmény Menedzselő Kft.
1025, Budapest, Józsefhegyi út 13.
/: 326-0558: mailto: gyhajdu.hxp@drotposta.hu
internet: http://hxp.ini.hu/
Bankszámla: Budapest Bank Óbudai Ig. 
10102103-31086004-00000000
Adószám: 10517291-2-41 

Felkérem a HEXAPLAN Kft-t, hogy az alant megadott adataim alapján költségmentesen tegyen javaslatot lakásom / családi házam  hőszivattyús fűtésére.
Tulajdonos / (bérlő ) neve:………………………………......................…………………………
Cím:…………………………….város, ……….Ir.sz., …………………………..utca…………sz.
Fűtött terület……….m2. Telefon sz.:…………………… Dátum: 2002, …………hó ……..nap

A megfelelő válasz után kérünk X jelzést tenni. Egy sorban csak 1 X lehet.

1	Egyedül álló családi ház		Sorház		Többlakásos épület		
2	1965 előtt épült		1965-78 között épült		1978 után épült		
3	Szabadon fekszik		Laza házcsoport		Tömbös beépítés		
4	Erős széljárás		Közepes széljárás		Szélmentes		
5	Alul-felül fűtetlen		Vagy alul, vagy felül fűtött		Alul-felül fűtött helyiségek		
6	1 szintes		2 szintes		Több szintes		
7	3-4 külső fal		2 külső fal		1 külső fal		
8	Egyrétegű ablaküveg		Kétrétegű ablaküveg		hőszigetelő üvegezés		
9	Magas melegigény		Közepes melegigény		Alacsony melegigény		
10	Hegyen fekszik		Dombon fekszik		Síkon fekszik		

11	Az épület rosszul hőszigetelt		Közepesen hőszigetelt		Jól hőszigetelt		
12	Egyedi fűtés 		Etázsfűtés		Központi fűtés		
13	Lakók száma: 2		3 -4		Több, azaz: 		
14	Van talajvíz		Nincs talajvíz		Van kút		
15	Készpénzzel tudok fizetni		Bankhitelt tudok felvenni *		Lízinget fizetnék.		
* 6-25 év. Hány évre szeretné:
Egyéb megjegyzés (pl fűtés tipusa, van-e három fázis, stb.):